Jak poznanie prawdziwych przyczyn może wpłynąć na definicję błędu?

11 marca 2019

Katarzyna Jezierska-Krupa

Senior Designer
Katarzyna Jezierska-Krupa
Jak poznanie prawdziwych przyczyn może wpłynąć na definicję błędu?

W jaki sposób interpretujemy rzeczywistość, jak podejmujemy decyzje, jakie czynniki wpływają na końcowe doświadczenie produktu lub usługi? Jako projektanci chcemy kreować rzeczywistość, mieć na nią wpływ, wchodzić w interakcję poprzez projekt lub produkt. Projektowanie nowych lub udoskonalanie istniejących produktów musi odpowiadać na jakiś brak lub zaspokajać niezaspokojoną do tej pory potrzebę. Co musimy wiedzieć, aby trafnie zdefiniować ten brak oraz aby nasze projekty spełniały szereg wymagań i przyjmowały liczne ograniczenia?

Szukając odpowiedzi na powyższe pytania zajmę się urządzeniem, które choć dosyć proste w swoim działaniu, wpływa na bardzo delikatny układ ruchu w naszym ciele. Mowa o trójpłaszczyznowym stole do trakcji kręgosłupa.

Produkt

Sama idea działania urządzenia jest banalna: rozciągnąć kręgosłup pacjenta i dzięki temu zlikwidować napięcia czy dolegliwości bólowe. Możemy to robić w odcinku szyjnym lub lędźwiowym, w trzech osiach. Trójpłaszczyznowy stół do trakcji kręgosłupa jest stosowany w kilkudziesięciu placówkach w Polsce, w klinikach, gabinetach prywatnych, ośrodkach rehabilitacji. Urządzenie bezpośrednio wpływa na jakość życia pacjenta, jest jednak (jak wszystko na tym świecie) niedoskonałe. Postanowiłam znaleźć jego słabe strony i zdefiniować wymagania jakie musi spełnić nowa wersja urządzenia, aby była bezpieczniejsza.

Obserwacje

Szukając błędów musiałam zapoznać się ze sposobem, w jaki urządzenie powinno być wykorzystywane i zestawić go z tym, jak jest w rzeczywistości. Pomogło mi w tym przeprowadzenie 8 wywiadów kontekstowych i 4 wywiadów pogłębionych.
Przebieg zabiegu jest stosunkowo prosty: pacjent kładzie się na łóżku do którego zostaje przypięty pasami (na wysokości miednicy i klatki piersiowej; kiedy rozciągamy odcinek szyjny, również na wysokości głowy), następnie fizjoterapeuta uruchamia program używając ekranu dotykowego. Pacjent jest rozciągany zgodnie z zadaną przez fizjoterapeutę siłą, a po zakończeniu zabiegu powinien leżeć nieruchomo przez około 15 minut, aby nie doszło do przemieszczenia rozluźnionych struktur.

Urządzenie fizjoterapeutyczne działa jako element systemu, który należy rozumieć jako zbiór elementów i interakcji oraz zależności między nimi. Elementy te mogą być organizmami, mogą być obiektami technicznymi, przyborami. Mogą być ludźmi.

W przypadku trójpłaszczyznowego stołu do trakcji kręgosłupa system jest 3 elementowy. Składają się na niego pacjent, urządzenie i fizjoterapeuta oraz interakcje między nimi – wszystko to, co zachodzi między pacjentem, a urządzeniem; między fizjoterapeutą a pacjentem i między urządzeniem a fizjoterapeutą.

Przykład:

Fizjoterapeuta mówi coś do pacjenta – zachodzi interakcja. Pacjent poprawia swoją pozycję na urządzeniu – interakcja. Fizjoterapeuta przypina pacjenta pasami – interakcja.

Błędy

Aby rozpoznać błąd, który zadziewa się w systemie, musiałam zbadać w jaki sposób elementy oddziałują na siebie oraz zestawić te obserwacje z modelowym, idealnym zabiegiem.

Błędy, które udało mi się rozpoznać są stosunkowo liczne, należą do nich m.in.:

  • program jest źle zapamiętany,
  • interfejs jest nieczytelny,
  • wytyczne dotyczące zabiegu zostały źle przekazane,
  • pasy zostały niewłaściwie przypięte,
  • pacjent nadmiernie się poruszał.

Pośród tych błędów przypadkowych, na które wyczulony jest projektanta, pojawiły się jednak również błędy celowe, mające różne przyczyny. Każdy z tych błędów należy rozpatrywać osobno, ja chciałabym się skupić na jednym: na zbyt wcześnie zakończonym zabiegu. Okazuje się, że bardzo często zabieg zakończony jest zbyt wcześnie i nie jest respektowany wymóg 15 minut, w których pacjent leży nieruchomo. Dlaczego tak się dzieje?

„Popełniam błąd i chcę go popełnić”

Można wymienić dwie przyczyny zbyt wcześnie końcowego zabiegu:

  • pacjenta, podczas nieobecności fizjoterapeuty, sam decyduje się wstać, wiedząc, że aktywna część zabiegu dobiegła końca,
  • fizjoterapeuta świadomie decyduje o zakończeniu zabiegu.

Druga z przyczyn jest zdecydowanie częstsza i niejako bardziej intrygująca! Dlaczego terapeuta, odpowiedzialny za zdrowie pacjenta, podejmuje ryzyko, że pacjentowi stanie się krzywda? Czy można to usprawiedliwiać? Czy można naprawić?

Przyczyna i rozwiązanie

Podejdźmy jednak do problemu i poszukiwania rozwiązań w sposób uporządkowany. Po pierwsze: zdefiniujmy przyczynę błędu. W tym przypadku, przyczynę możemy zdefiniować jednoznacznie jako złą decyzję fizjoterapeuty. Znając przyczynę błędu, możemy zdefiniować wymaganie, jakie musi spełniać produkt, aby błędu uniknąć. Skoro fizjoterapeuta świadomie podejmuje złą decyzję, to wyzwaniem projektowym jakie należy postawić przed naszym produktem jest uniemożliwienie wcześniejszego zakończenia zabiegu. Jesteśmy w takim razie o krok do rozwiązania.

Jako projektanci musimy uniemożliwić wcześniejsze zakończenie zabiegu oddziałując w systemie poprzez urządzenie. Możemy urządzenie zablokować tak, aby nie pozwoliło zabiegu zakończyć: poprzez mechaniczną blokadę lub poprzez program. Możemy uzupełnić je o jakiś alarm lub monitorowanie. W gruncie rzeczy rozwiązanie wydaje się być banalne, problem w tym, że nie zadziała.

Uniemożliwiając ludziom działanie zgodne z ich wolą, skazujemy się na sytuację, w której nikt nie wybierze naszego rozwiązania. Czy jest w takim razie cokolwiek, co możemy zrobić? A może stajemy przed sytuacją tragiczną, w której nie ma dobrych rozwiązań?

Poznanie

W naszym systemie kluczowymi elementami są ludzie, którzy poddani są różnym czynnikom nienależącym do systemu fizjoterapeutycznego: oddziałują na nich współpracownicy, pogoda, nieprzespana noc, spóźniony pociąg, itd.. Ludzie nie zawsze działają tak samo i nie zawsze mają takie same motywy. Łatwo jest ocenić ich decyzje pochopnie.

Skoro możemy wpływać na elementy naszego systemu, to warto zrozumieć, jak każdy z nich działa, jakie ma motywy i zrozumieć kontekst ich działania. To właśnie kontekst w jakim działa system oraz wpływ wyższych poziomów systemu na jego działanie jest podstawą do wyeliminowania jego błędów. Musimy zatem przeanalizować interakcje elementów naszego systemu z zewnętrznymi systemami. Jeżeli będziemy patrzeć na problem cały czas z tymi samymi ograniczeniami, to nie zobaczymy nic nowego.

Przyczyn musimy szukać poza granicą systemu

Jeżeli fizjoterapeuta popełnia błąd, to zastanówmy się, co jest tego przyczyną. Dlaczego to robi? Każdy system jest elementem systemu wyższego rzędu. System fizjoterapeutyczny jest elementem systemu, jaki stanowi jednostka, w której przeprowadzany jest zabieg. Instytucja należy z kolei do takich systemów jak system służby zdrowia, system prawny, system polityczny. Pacjent nie jest jedynie elementu systemu fizjoterapeutycznego ale również rodzinnego, społecznego, zespołu w pracy czy ruchu drogowego. W zależności od kontekstu systemy możemy mnożyć, a interakcje badać w nieskończoność.

Nowa definicja problemu projektowego

Rozważmy co bezpośrednio wpływa na fizjoterapeutę, bo to na jego działania chcemy wpłynąć naszym produktem. Musimy zrozumieć dlaczego podejmuje on takie a nie inne decyzje. Aby to zrobić musimy przeanalizować co wpływa na jego działania. Wyniki naszych badań mogą być zaskakujące!

Może się okazać, że: „Wiem, że popełniam błąd, chcę go popełnić” zmieni się na: „Wiem, że popełniam błąd, ale nie mam innego wyjścia”.

Co okazało się w tym wypadku? Ze względu na dużą liczbę pacjentów i duże obłożenie, fizjoterapeuta musiał zdążyć przeprowadzić zabieg w 15 minut, bo po tym czasie miał już kolejnego pacjenta. Jeśli fizjoterapeuta musi obsłużyć 4 pacjentów w ciągu 1 godziny, to tam gdzie proces dało się skrócić, skrócono go.

Wróćmy zatem z tą wiedzą do naszej definicji problemu projektowego. Pierwotna definicja wymagania projektowego „uniemożliwienie wcześniejszego zakończenia zabiegu” nie zda tutaj egzaminu. Nowy problem musi brzmieć: „umożliwić rozpoczęcie kolejnego zabiegu po 15 minutach”.

Jak to rozwiązać? Mam swoje pomysły, ale pozostawiam Wam pole do kreatywności 😉

Konkluzje

Kończąc, chciałabym Was zostawić z odpowiedziami na dwa bardzo ważne pytania.

Na co mamy wpływ jako projektanci?

Komunikujemy się poprzez to, co tworzymy. Wszystko, co wchodzi w interakcje, bezpośredni kontakt z naszym projektem, jesteśmy w stanie kreować.

Co powinniśmy poznać projektując?

Oprócz tego, na co mamy wpływ, musimy poznać inne wpływy jakim są poddane elementy naszego systemu (szczególnie te niewidoczne na pierwszy rzut oka) – tylko to pozwoli nam zrozumieć, z czym tak naprawdę mamy do czynienia i na jakie potrzeby i problemy mamy odpowiadać naszym projektem.

Jak wyznaczać i przekraczać granice swoich możliwości? O doskonaleniu urządzeń fizjoterapeutycznych